1 病例资料
1.1 病史与检查 患者女，43岁。以“牙龈出血5年余”为主诉于-09-02来我院就诊。现病史：刷牙出血5年余，近1年出现牙龈自发出血、牙齿松动、咬物不适。无不良咬合习惯，无全身系统性疾病史，无吸烟、饮酒史，无正畸治疗史，无家族遗传史。
临床检查：口腔卫生差，牙龈鲜红色、松软、质脆，龈乳头及龈缘红肿呈肉芽状增生，牙面软垢Ⅱ~Ⅲ度，牙石Ⅱ~Ⅲ度，出血指数（bleedingindex，BI）3~4，多颗牙溢脓，可探及大量龈下牙石，探诊深度（probingdepth，PD）2~9mm，牙龈退缩（gingivalrecession，GR）0~8mm，附着丧失（attachmentloss，AL）0~10mm，11、12、15、18、22、23、25、28、35、37、38、48松动Ⅰ度，14、16、21、31、32、36、41、42、45、46、47松动Ⅱ度，17、26、27、松动Ⅲ度，36、37、47根分叉病变Ⅰ~Ⅱ度，16、17、26、27、36根分叉病变Ⅲ度，36远中龋坏，覆牙合覆盖基本正常，11、12、21、22、31、32、41、42早接触（图1~2）。血常规、凝血检查无异常，糖耐量检查无异常。X线检查显示，上下颌牙槽骨广泛性水平吸收达根长1/3~2/3，36、46远中及16、17、26、27远中牙槽骨角形吸收至根尖（图3）。
1.2 诊断 慢性牙周炎（重度）。
1.3 预后判断 （1）11、12、13、15、18、21、22、23、24、25、28、33、34、35、37、38、43、44、48轻、中度牙槽骨吸收，松动度Ⅰ度，37根分叉病变Ⅰ度，不吸烟，无全身危险因素，在局部刺激因素消除、菌斑控制良好的情况下，预后较好。（2）14、31、32、41、42、45、46、47中、重度牙槽骨吸收，牙松动Ⅱ度，根分叉病变Ⅱ~Ⅲ度，预后较差或可疑。（3）16、17、26、27、36重度牙槽骨吸收，牙松动达Ⅲ度，预后无望。
1.4 风险评估 Florida牙周复发危险评估显示，失牙数、全身系统疾病、吸烟为低复发危险度，探诊出血（bleedingonprobing，BOP）阳性百分比、PD≥5mm位点数、骨质流失与年龄之比为高复发危险度，总体为高复发危险度。
1.5 治疗计划 （1）牙周基础治疗：口腔卫生宣教，拔除16、17、26、27、36，龈上洁治、龈下刮治、根面平整术，11、12、21、22、31、32、41、42调牙合，固定松动牙。（2）牙周手术治疗。（3）修复治疗。（4）牙周支持治疗。
1.6 治疗过程 （1）口腔卫生宣教：指导患者正确使用牙刷、牙线及牙间隙刷以完成自身的机械性菌斑控制。（2）专业的机械性菌斑控制：全口牙分次进行龈上洁治术、超声及手工龈下刮治术、根面平整术。（3）11、12、21、22、31、32、41、42调牙合。（4）分次拔除16、17、26、27，36因患者要求保留暂未拔除。（5）复查及菌斑显示：患者牙周刮治后2周进行菌斑染色，阳性率约为70%。再次进行龈上洁治术、喷砂、牙面光洁术去除菌斑，并进一步指导患者正确的口腔卫生维护方法，约1个月复诊。
1.7 治疗结果 基础治疗后1个月复查结果显示，患者口腔卫生不佳，牙龈红肿明显消退，Florida牙周电子探针检查显示：PD2~7mm，GR0~3mm，AL0~8mm，多颗牙松动Ⅰ~Ⅱ度（图4）。与治疗前相比，各项临床指标均有显著改善，其中菌斑指数由79%减少至47%，平均PD由（4.3±1.9）mm下降至（3.4±1.2）mm，PD≥4mm的位点数由59.4%减少至37.5%，平均AL由（4.7±1.8）mm下降至（3.9±1.5）mm，BOP阳性百分比由93.8%减少到39.3%。Florida牙周复发危险评估显示，失牙数、全身系统疾病、吸烟为低复发危险度，BOP阳性百分比、PD≥5mm位点数、骨质流失与年龄之比为高复发危险度，总体为高复发危险度。建议患者下颌行牙周翻瓣术、46行引导性牙周组织再生术联合植骨术，并积极复诊。
1.8 失访5年后再次就诊 患者失访5年后，以“近2年口内牙渐松动、脱落”为主诉于-11-06再次就诊。
1.8.1 临床检查 口内余留牙有11、12、13、14、15、21、22、23、24、31、32、33、34、37、38、41、42、43、44、47、48，口腔卫生差，牙齿移位，牙间隙增大，牙龈红肿，软垢、牙石Ⅱ~Ⅲ度，BI3~4，可探及大量龈下牙石，PD2~8mm，GR0~2mm，AL0~8mm，11、21、22、23、37、38松动Ⅰ度，12、13、33、34、43、47、48松动Ⅱ度，14、15、24、31、32、41、42、44松动Ⅲ度，37、38根分叉病变Ⅰ~Ⅱ度，47、48根分叉病变Ⅲ度，16、17、18、25、26、27、28、35、36、45、46缺失（图5~6）。血液检查无异常，骨密度检查腰椎骨量减少。X线检查显示，与年相比，牙槽骨吸收进一步加重。以上下颌牙槽骨广泛性水平型吸收为主，11、12、13、21、22、23、37、38牙槽骨水平吸收至根长1/2~2/3，14、15、24、31、32、33、34、37、38、41、42、43、44牙槽骨水平吸收至根尖1/3（图7）。
1.8.2 诊断 重度牙周炎，牙列缺损。
1.8.3 预后判断 （1）11、12、13、21、22、23、33、34、37、38、43中、重度牙槽骨吸收，松动Ⅰ~Ⅱ度，37、38根分叉病变Ⅰ~Ⅱ度，预后较差或可疑。（2）14、15、24、31、32、41、42、44、47、48重度牙槽骨吸收，松动Ⅲ度，47、48根分叉病变Ⅲ度，预后无望。
1.8.4 风险评估 Florida牙周复发危险评估显示全身系统疾病、吸烟为低复发危险度，失牙数、BOP阳性百分比、PD≥5mm位点数、骨质流失与年龄之比为高复发危险度，总体为高复发危险度。
1.8.5 治疗计划 （1）牙周基础治疗：口腔卫生宣教，依据预后判断及修复科会诊意见建议拔除14、15、24、31、32、33、34、41、42、43、44、47、48，龈上洁治、龈下刮治、根面平整术。（2）牙周手术治疗。（3）修复治疗。（4）牙周支持治疗。
1.8.6 第二次治疗过程 （1）牙周基础治疗：口腔卫生宣教，分次进行龈上洁治、龈下刮治、根面平整，分次拔除14、15、24、31、32、33、34、41、42、43、44、47、48。基础治疗后1个月进行牙周病情评估时，见菌斑控制良好，12、22、23牙龈乳头轻度红肿，BOP阳性，12近中PD5mm、松动Ⅱ度，22远中PD8mm、松动Ⅱ度（图8~9）。X线检查显示，12近中、22远中牙槽骨角形吸收达根长1/2~2/3（图10）。（2）牙周手术治疗：11、12、13、21、22、23行翻瓣术；12、22行引导性牙周组织再生术联合植骨术（图11）。（3）修复治疗：患者拒绝种植治疗，手术后3个月、牙周病情稳定后，于我院进行了上下颌可摘局部义齿修复。（4）牙周支持治疗：定期进行牙周支持治疗。此后患者以1个月、3~6个月的时间间隔进行了多次牙周复查、复治。每次牙周复查时均评估牙周组织状况，对患者进行口腔卫生指导，给予必要的菌斑控制并确定下次复诊时间。
1.8.7 第二次治疗结果 牙周手术后2个月复查，见口腔卫生良好，牙龈粉红、坚韧，牙面色素Ⅰ~Ⅱ度，软垢指数Ⅰ度，无明显牙石，PD2~4mm，少数位点BOP阳性。见图12~13。再次为患者进行牙周维护，行龈上洁治术、喷砂、牙面光洁术，去除菌斑及色素沉着。
1.9 随访 患者进入维护治疗阶段，病情稳定，复查间隔为3个月。患者经过2年多的牙周支持治疗，最近一次于年2月复诊见口腔卫生良好，牙龈粉红色，质地坚韧，牙面软垢少量。Florida探诊检查显示，PD1~4mm，GR1~7mm，AL2~9mm，松动Ⅰ~Ⅱ度（图14~15）。
经过第二次治疗，牙周状况与治疗前相比发现，菌斑指数由89%逐渐减少至18%，平均PD由（5.0±1.4）mm降低至（2.5±0.7）mm，PD≥4mm位点数由89.3%减少至2.1%，平均AL由（5.4±1.4）mm降低至（4.6±1.1）mm，BOP阳性百分比由76.2%减少至8.3%。X线片显示，12近中、22远中获得一定程度的牙槽骨增量（图16）。患者在2年的牙周支持治疗期间，牙周状态基本良好，病情稳定。活动义齿功能良好，患者对功能与美观的恢复较为满意。
2 讨论
本病例为快速进展的牙周炎，诊疗共历时8年。在失访5年期间，病情进展迅速，牙齿缺失增加7颗，余留21颗患牙中13颗预后无望。经过近3年的多学科联合治疗，患者牙周状态稳定，活动义齿功能良好。患者对治疗的效果较为满意。
本病例于年初诊时临床检查显示，牙龈呈鲜红色，伴龈缘区肉芽肿性增殖，易出血，有溢脓；影像学检查显示，第一磨牙区牙槽骨“弧形吸收”，以上均符合侵袭性牙周炎的特征［1］。但患者发病年龄大于35岁，口腔卫生差，有大量菌斑、牙石，无家族遗传史，无全身因素影响，这使我们更倾向诊断为慢性牙周炎（重度）［1］。患者年再次就诊时发现，其病情进展迅速，以切牙和第一磨牙为主，全口牙列有严重而快速地附着丧失和牙槽骨吸收，这满足侵袭性牙周炎的临床特点［1］。我们进一步分析了该患者牙周组织快速破坏的可能原因如下：（1）女性雌激素水平的变化和骨质疏松症的影响。该患者—年经历更年期，体内激素水平发生变化，并伴有全身骨质疏松，这可能与牙槽骨吸收加快相关［2］。（2）精神压力。多个研究表明，患者的心理压力影响牙周炎治疗的效果［3-4］。精神压力通过增加激素（皮质激素、促肾上腺皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素）及免疫介质的释放，影响宿主防御系统功能［5］。该患者于—年经历了家庭变故，精神压力可能影响了疾病进展的速度。（3）继发性咬合创伤。患者失访期间未修复缺失牙，再次就诊时，牙列中多颗牙缺失及移位，病情的迅速进展可能与继发性咬合创伤密切相关［6］。因此，最终将本病例诊断为重度牙周炎。
年牙周病学国际研讨会对牙周炎进行了新的分类，新分类法得到了国际牙周病学界的认可及广泛应用。但在一些慢性重度牙周炎和广泛型侵袭性牙周炎的病例中，常使我们难以做出明确的诊断。有学者认为，在侵袭性牙周炎中对“快速进展”的定义不够明确［7-8］，并且牙周炎病变呈静止期和加重期交替出现［9］，在不同阶段可能表现出不同类型的牙周炎［10］。另外有学者认为，慢性牙周炎也可能与局限型或广泛型侵袭性牙周炎同时存在［11］。
美国牙周病学会与欧洲牙周病学联盟在年11月联合举办的研讨会中回顾大量的科学证据，确定了牙周病的新分类，在该分类中不再区分“慢性”和“侵袭性”牙周炎，而将牙周炎进行“阶段”和“等级”的分类。“阶段”反映了疾病的严重性、复杂性，“等级”反映了疾病的进展速度［12］。这一新分类法对牙周炎的严重性、复杂性及疾病的进展速度进行了更详细的划分。结合本病例，初诊时该患者对牙周炎的危害、进展速度认识不足，医护人员对患者的宣教及提醒不充分，使患者在第一次基础治疗、炎症症状明显改善后未能坚持复诊。这提示我们需对牙周炎患者在疾病进展速度上进行更详细的分类、建立重度牙周炎患者档案，增加对重度牙周炎患者的警惕性和重视程度，对进展速度在较高等级的患者加强按时复诊的提醒。
牙周治疗是一个系统、连续、多学科合作的过程，包括牙周基础治疗、牙周手术治疗、修复治疗及牙周支持治疗。牙周基础治疗对重度牙周炎患者具有明确的治疗效果。多个研究证明，通过牙周基础治疗可使牙龈出血减轻、深牙周袋变浅并获得一定程度的新附着［13-14］。本病例年首诊时仅经过牙周基础治疗，于1个月后复查时牙周的各项临床指标都有了较明显的改善，进一步肯定了基础治疗在牙周治疗中的重要作用。同时，大量研究表明，与单纯进行基础治疗相比，联合手术治疗能够达到并维持更好的治疗效果［15-17］。此外，Aljateeli等［17］通过1项随机临床实验发现，与单纯进行手术治疗相比，基础治疗结合手术治疗具有更好的临床治疗效果。因此，重度牙周炎患者在牙周基础治疗后仍需评估是否需手术治疗来巩固和维持其治疗效果。本病例在进行牙周基础治疗及手术治疗后2年的牙周支持治疗期间，余留牙牙周状态恢复良好、病情稳定，证明了积极治疗的重要意义。
本病例证明修复治疗在牙周炎系统治疗中具有重要意义。积极地牙周治疗使牙周炎症得到控制后，牙齿缺失仍会导致患者咀嚼功能下降、咬合创伤及美学等问题，这都将对患者生理、心理造成二次伤害。因此，联合修复、正畸或种植治疗以恢复患者的咀嚼功能、咬合关系及美观至关重要。本病例患者在年基础治疗后失访，且未进行缺失牙的修复治疗，年再次就诊时，病情进展迅速、牙齿移位明显、多颗患牙预后无望，这与牙列缺损未修复导致继发性咬合创伤密切相关。患者在年进行基础治疗及牙周手术治疗后，及时进行修复治疗，较好的保存了余留牙，并在一定程度上解决了咀嚼功能、咬合关系及美观等问题。
牙周支持治疗对重度牙周炎患者也尤为关键。Graetz等［18］通过对1组牙周炎患者18年的随访研究发现，在进行积极治疗和规律的牙周支持治疗患者中，平均失牙率为（0.15±0.17）颗/人/年。而本病例在失访期间失牙率为1.4颗/年，远远高于平均水平。此外，患者的依从性也对预后有着重要的影响，依从性差的患者不仅失牙率较高，牙周炎复发的风险也较高［19-21］。因此，对于重度牙周炎患者，依从性好并定期进行牙周支持治疗是良好预后的前提。
综上，未进行定期复诊、未及时修复缺失牙及患者的生理、精神状态差均可能导致牙周炎快速进展，造成严重的组织破坏及牙齿缺失，而积极地牙周治疗及多学科联合治疗可使重度牙周炎患者病情稳定，并实现咀嚼功能与美观的协调，从而达到较好的预后。
参考文献略
引用或转载请注明出处！
武 运，张冬梅扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
长按北京去哪家医院治疗白癜风比较好白瘕风能治好吗
转载请注明地址:http://www.bqfpb.com/zcmbzl/14762889.html
