作者姓名：石宇彤1，王 翠1，胡文杰1，王浩杰1，2
基金项目：国家自然科学基金（）；北京大学临床科学家计划专项（BMULCKXJ）
作者单位：1.北京大学口腔医学院·医院牙周科，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，口腔数字医学北京市重点实验室，北京081；2.医院口腔科，北京191
通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie
pkuss.bjmu.edu.cn注：石宇彤、王翠对本文具有同等贡献，并列第一作者
摘要：牙周炎是口腔常见病和多发病，极大地影响着人们的口腔健康、功能及美观。牙周基础治疗是牙周治疗的第一阶段，对于中重度牙周炎，单纯的基础治疗控制炎症的效果有限，需要借助手术治疗手段，在直视下彻底清创并纠正软硬组织缺陷和不良外形，同时争取一定程度的牙周组织再生。文章展示了1例牙周炎病例的系统治疗过程，通过对患者进行牙周基础治疗、引导性组织再生术联合植骨术、翻瓣联合骨成形术等治疗控制牙周炎症，并进行定期牙周维护治疗，总体上获得了良好的治疗效果，积累了针对此类问题的临床经验。
关键词：牙周基础治疗；牙周手术治疗；引导性组织再生术；植骨术；骨成形术
根据第四次全国口腔健康流行病学调查报告数据，我国35岁以上居民的牙周健康率不足10%［1］。牙周炎作为牙周疾病的一种常见类型，主要表现为牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收甚至是牙齿松动、移位、丧失，极大地影响着人们的口腔健康、功能和美观。以去除病因、消除炎症为目标的牙周基础治疗是每例牙周炎患者都要接受的治疗手段。大量临床实践表明，通过牙周基础治疗可以成功治疗轻中度牙周炎［2］。然而，当牙周炎发展到重度或晚期，针对基础治疗后仍有残留的深牙周袋及软硬组织形态缺陷等问题，需要及时采取牙周手术治疗，目的在于直视下进行彻底的清创，进一步纠正不良的牙龈外形及牙槽骨形态、根分叉病变等，某些情况下还可获得一定的牙周组织再生［3］。本文全面介绍了1例广泛型牙周炎第Ⅲ期C级病例的牙周系统治疗过程，包括基础治疗、手术治疗、牙周维护治疗等，重点展示了牙周组织再生术联合植骨术、翻瓣联合骨成形术等手术过程及治疗效果，以期为临床复杂牙周病的治疗提供经验。
1 病例资料
1.1 一般情况 患者男，35岁，年7月以“偶有刷牙出血多年”为主诉就诊于北京大学医院牙周科。患者平时偶有刷牙出血，量少，可自行止住；全口多处有食物嵌塞；否认牙齿松动、移位及咬合不适等病史；平时有紧咬牙习惯；2个月前曾于外院行洁治治疗；每天刷牙2次，每次1～2min，不使用牙线、牙间隙刷等邻面清洁工具；否认吸烟史；否认全身系统疾病、药物过敏史及长期用药史。
1.2 口腔检查 口腔卫生状况较差，菌斑中量，牙石（++）。牙龈色较红，龈缘红肿明显，质地较软，出血指数（bleedingindex，BI）3～4。前牙及前磨牙探诊深度（probingdepth，PD）普遍4～7mm，磨牙PD普遍6～9mm，可探及附着丧失（attachmentloss，AL），磨牙根分叉病变（furcationinvolvement，FI）0～2度，15、22、31、41松动度Ⅰ度。全口多处后牙区可见颊腭（舌）侧牙槽轮廓外形肥厚，隆突不规则，牙龈外形不佳，多数邻间及相应颊腭（舌）侧呈平台样。16近中咬合面可见深龋坏，13—23与33—43深覆、深覆盖。18、28、38、48口内未见。见图1～2。
1.3 影像学检查 全口根尖片检查示：37远中牙槽骨吸收占根长的2/3，近中牙槽骨吸收占根长的1/3左右，根分叉区低密度影，近远中根间距窄，根尖可见低密度影；38水平埋伏阻生；17远中、34远中及45远中牙槽骨垂直型吸收占根长的1/2左右，32—42牙槽骨水平型吸收占根长的1/2左右，余牙牙槽骨普遍吸收小于根长的1/3左右；15可见根管充填影像、根管恰填；36可见根管充填影像、根管欠填、根尖周未见低密度影（图3）。CBCT检查示：14—17颊侧牙槽骨垂直型吸收占根长1/2，颊侧可见扶壁骨形成（图4），37颊侧骨吸收达根尖。
1.4 诊断 广泛型牙周炎第Ⅲ期C级［4］；16近中咬合面深龋；错畸形。
2 危险因素分析、预后判断及治疗计划
2.1 危险因素分析 根据Florida危险六因素分析［5］，本病例探诊后出血（BOP）阳性百分比为%、PD≥5mm位点数占13.1%、骨丧失与年龄之比1，属高复发危险度；无失牙、无全身疾病及遗传因素、不吸烟，属低复发危险度。因此，总体属高复发危险度。
2.2 预后判断 根据McGuire等［6-7］提出的预后判断标准，37远中牙槽骨吸收占根长的2/3，颊侧骨吸收达根尖，伴有根分叉病变且根分叉开口小，炎症无法控制，预后无望；17、16、26、27、34、36、45、46、47附着丧失普遍25%～50%，牙槽骨轻至中度吸收，个别牙牙槽骨重度吸收，松动度Ⅰ度，磨牙同时伴有1～2度的根分叉病变，不利于炎症的控制，预后较差；余牙轻度骨吸收，预后良好。
2.3 治疗计划
2.3.1 牙周基础治疗，控制牙龈炎症 （1）口腔卫生宣教（oralhygieneinstruction，OHI）；（2）洁治、刮治+根面平整术（scalingandrootplanning，SRP）；（3）16近中咬合面牙体治疗；（4）37、38外科拔除；（5）SRP后6～8周再评估。
2.3.2 牙周手术治疗，改善软硬组织条件 14—17存在骨内缺损，属角形骨吸收，酌情考虑引导性组织再生术（guidedtissueregeneration，GTR）联合植骨术（bonegraftprocedures）；24—27、44—47以浅凹坑状骨吸收为主，酌情考虑翻瓣联合骨成形术，矫正硬组织不良形态。
2.3.3 37、38拔除，控制炎症 37择期拔牙，位点保存后种植治疗，恢复功能。
2.3.4 牙周支持治疗，保持长期稳定效果 定期牙周维护。
3 牙周治疗过程及效果
3.1 牙周基础治疗 年8—10月完成牙周基础治疗，包括口腔OHI、SRP及16近中咬合面充填治疗。
牙周基础治疗8周后再评估时，口腔卫生状况保持良好，全口牙周炎症有所改善，牙龈炎症较前减轻（图5），BOP阳性百分比下降至73.2%，后牙尚存在多处PD≥5mm的位点（图6）。此外，14—17、24—27、44—47颊侧牙龈及牙槽骨膨隆、轮廓不佳，容易造成菌斑堆积，不利于维护（图5）。
3.2 牙周手术治疗
3.2.1 14—17GTR+植骨术 13—17局麻下，自13颊舌侧远中至17舌侧远中行沟内切口，13颊侧远中轴角行纵切口，17远中行楔形切口。双侧翻全厚瓣至嵴顶根方，暴露根面及骨面，彻底清创后使用生理盐水冲洗，可见14—17颊侧扶壁骨形成，颊侧骨板明显增厚，15、16、17有骨下袋形成（表1）。骨凿去除宽厚膨隆的骨组织并收集自体骨组织，骨挤压器将自体骨挤压呈颗粒状备用。系列涡轮钻在尽量不降低高度的同时修整削薄骨面，使之符合生理外形。将自体骨与小颗粒Bio-Oss?骨粉（0.25g，Geistlich公司，瑞士）混合，置于17远中及15—17颊侧及邻面骨缺损处，分别于15—17颊侧及远中、15与16之间覆盖Bio-Gide?膜（25mm×25mm，Geistlich公司，瑞士），并严密缝合，上牙周塞治剂（图7）。术后X线片检查显示骨充填影像良好（图8）。术后0.12%复方氯己定漱口水含漱2周，阿莫西林口服1周，术后3周左右拆线。
3.2.2 24—27翻瓣+骨成形术 术区局麻下，自24近中轴角至27远中轴角颊、腭侧龈缘根方0.5～1.0mm行内斜切口，27远中轴角处及24近中轴角处行纵切口，翻双侧全厚瓣，去除上皮领圈，彻底清创后见24—27颊侧明显骨隆突、扶壁骨形成，形态不规则，涡轮钻修整骨形态，消除骨隆突，形成邻牙根间纵沟，同时使骨面移行使之接近生理外形，修剪龈瓣，复位缝合，上牙周塞治剂（图9）。术后护理同前。
3.2.3 44—47翻瓣+骨成形术 术区局麻下，47远中行楔形切口，47远中轴角至43远中轴角颊、舌侧龈缘根方0.5～1.0mm做内斜切口，43近中轴角处做纵切口，余手术过程同3.2.2（图10）。
3.3 牙周支持治疗 牙周手术后4周、3个月、6个月、12个月定期复查，并进行牙周维护治疗，包括个性化OHI、预防性洁治以及PD≥4mm位点的刮治及根面平整等措施。最近一次复查时，患者口腔卫生较好，牙龈色粉红，质地坚韧，手术区域不规则骨外形及牙龈轮廓显著改善（图11），BOP阳性百分比降至44.6%，手术区域PD变浅（图12）。17根尖片检查示远中植骨材料稳定，未见明显吸收（图13）。因患者原因37尚未施行治疗计划。
4 讨论
4.1 牙周基础治疗的作用与相对局限性 牙周疾病治疗的目标是去除病因消除炎症、恢复软硬组织生理外形、恢复功能并保持长久疗效等，通常分为4个阶段：基础治疗、手术治疗、修复及正畸治疗、维护治疗。牙周基础治疗是牙周治疗的第一阶段，也是每个牙周炎患者均需接受的治疗手段，目的在于消除牙周疾病的致病因素，其内容包括OHI、SRP及其他消除菌斑滞留因素的措施等［8］。保留无望的患牙应在此阶段及时拔除，避免丧失种植修复所需的骨量和影响邻牙的牙周健康［3］。既往文献表明，机械性的牙周非手术治疗可有效地控制炎症、减少探诊后出血、消除或使牙周袋变浅、增加临床附着水平、部分改善牙齿松动度等［9］。以专业化的SRP为主的机械性治疗措施结合有效的菌斑控制等牙周基础治疗方法，可成功治疗大多数牙周疾病［10］。
然而，牙周炎症进展造成的不良软硬组织形态，不利于菌斑控制，无法通过牙周基础治疗得到改善，容易导致疾病的复发，需要考虑进一步牙周手术治疗。本病例在完善的基础治疗后8周再次评估牙周状况发现，患者经基础治疗后牙龈炎症明显改善、PD减少、BOP阳性百分比减少，但是上述问题仍然没有解决，考虑患者的依从性良好、菌斑控制积极，进行牙周手术治疗以更有效地控制牙周炎症，纠正软硬组织缺陷。
4.2 牙周再生治疗的作用 牙周再生性手术是指获得牙周组织再生的手术方法，即有新的牙骨质和牙槽骨形成，其间有新的牙周膜纤维将其连接，形成有功能性的牙周附着［11］。Nyman等［12］在年首次报道了GTR在人类牙齿的研究成果，之后牙周再生治疗得以迅速发展。促进牙周组织再生的方法很多，包括GTR、植骨术、根面处理、生物制剂等。美国牙周病学会年再生研讨会的共识报告指出，在骨内缺损的再生治疗中支持两种或多种再生疗法的联合应用（例如应用骨移植材料、GTR和辅助生物制剂）［13］；组织学研究显示，Bio-Oss?骨粉与Bio-Gide?膜联合应用可获得一定的牙周组织再生［2］。
当然，骨内缺损再生治疗的效果受多种因素的影响［14］，包括：患牙相关因素，如骨缺损的形态、松动度；术者相关因素，如植骨材料及屏障膜的选择、手术经验与技术；患者相关因素，如吸烟、菌斑控制状况、牙周维护情况等。其中，骨缺损的形态是影响术者制定牙周再生治疗决策的关键因素。窄而深的Ⅱ壁、Ⅲ壁骨下袋的牙周再生治疗效果相对较好［11］。有研究报道，深度超过3mm骨内缺损者表现为更大的临床附着增加；与X线缺损角（骨下袋骨壁与牙根长轴间的角度）≥37°的骨内缺损相比，X线缺损角25°的骨内缺损的临床附着获得更多（平均1.5mm）［14］。
本病例右上后牙区角形骨吸收为主，15为Ⅱ壁骨袋，16及17为Ⅲ壁骨袋，深度约3～5mm，宽度约2～4mm，骨袋类型及深度是再生治疗的良好适应证，且患者较为年轻，组织再生能力较好，因此对15—17进行GTR联合植骨术。值得一提的是，在植骨材料的选择上，本病例将颊侧膨隆的自体骨组织挤压呈颗粒状，与异种骨移植材料Bio-Oss?骨粉混合后共同植入骨缺损部位。自体骨中的成骨细胞和多种生长因子具有成骨作用［3］，而异种骨材料提供支架作用，融合两种材料各自的优势，同时没有增加术区及患者的痛苦，从而获得更佳的再生效果。
4.3 切除性骨手术对改善牙槽骨轮廓外形的作用 牙周炎会导致牙槽骨的吸收破坏，同时一些异常的咬合习惯也会导致牙槽骨发生代偿性增生。例如，牙周炎患者长期伴有紧咬牙的不良习惯，会加速原有的牙周疾病的进展，增加牙齿的咬合负担，导致一些患者出现牙槽骨增生肥厚，形成不良的牙槽骨外形，临床表现为大量扶壁骨形成、牙槽骨明显膨隆、牙龈轮廓与牙冠突度不协调。Easley［15］研究表明，外形不佳的牙槽骨外形及牙龈轮廓，不利于患者的自我菌斑控制，影响牙周治疗的效果。
对于这类患者，需要通过切除性骨手术（resectiveosseoussurgery），去除膨隆的骨组织，恢复符合生理外形的牙槽骨外形及牙龈轮廓，从而有利于菌斑控制，降低牙周炎症复发的风险。切除性骨手术包括骨成形术（osteoplasty）和骨切除术（osteoectomy）。骨成形术主要强调在翻瓣术的基础上，不切除支持骨，只进行骨外形的修整，使之恢复正常的形态及生理功能［3］。
本病例中，24—27及44—47颊侧骨组织肥厚膨隆，以水平型骨吸收为主，不适合再生性手术，通过翻瓣骨成形术，可进一步清创并纠正紧咬牙导致的软硬组织形态异常问题。考虑到患者相对年轻，术后恢复能力较好，术中骨组织的处理以改形为主，只切除颊侧膨隆的骨组织并进行修整，尽量不降低支持骨组织的高度。在14—17的GTR联合植骨术中，同样在尽量不降低高度的前提下，对颊侧膨隆的骨组织进行了修整。
综上，牙周炎的治疗需要遵循系统治疗程序，有计划、多层次、分阶段地进行。通过基础治疗控制炎症，对于无法解决的软硬组织不良形态，根据不同的适应证及治疗目的，可选择不同的手术方案，恢复软硬组织的生理外形，促进组织修复与再生。术后定期维护复查，能够减少牙周炎症的复发。此外，牙周治疗的各个阶段都需要持续的医患沟通，利于患者理解并配合治疗。本病例对牙周炎的系统治疗过程及临床效果进行了详细的展示与阐述，从一定程度上积累了中重度牙周炎系统治疗的临床经验。
致谢：本文获得教指委研究课题（B1-YX0304-01）、北京市住院医师规范化培训质量提高项目（住培009）和年北京大学口腔医学院教学改革重点项目的支持。
参考文献略
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