编者按：随着根管治疗技术水平的提高，目前很多医生可以做出很“漂亮”的根管治疗，但临床工作中，经常会遇到因牙根纵裂（Verticalrootfracture，VRF）晚期导致牙槽骨大范围破坏，早期诊断根纵裂可谓一大难题，但其对我们及时做出处理和制定治疗策略是非常关键的。郑州大学口腔医学院的刘学军主任医师在牙根纵裂方面做了很多相关研究，今天我们就请刘学军主任医师来谈谈牙根纵裂的诊断。
讲者：刘学军
郑州大学口腔医学院
牙根纵裂的发病率医院特诊科曾做过一项根管治疗疗效回顾研究，研究对象为年5月~年5月于医院行根管治疗的患者，研究共纳入例患者颗患牙。结果为，根管治疗成功颗（90.4%），失败51颗（9.6%），失败的病例中有31颗最终拔除，其中有6颗由于发现牙根纵裂拔除，占比19%。所有诊断的根纵裂病例包括原发性和继发性根纵裂，根管治疗前发现的原发性根纵裂的患牙占比约43.6%。通过总结以上临床根纵裂病例，我们认为根纵裂一般很难在早期被发现，而当我们在晚期发现根纵裂时，牙槽骨往往已经出现大范围破坏，给拔除患牙后的种植修复造成困难。
牙根纵裂的特点根纵裂是纵向的沿着牙根长轴的完全或不完全的裂纹，可能在牙根的任何一个部位始发，通过拔下来的根纵裂患牙，我们发现裂纹一般累及牙的颊舌向，而在近远中向并不常见（多见于上颌腭根）。裂纹一般在颊侧延颊侧方向走行，但是越过根分叉到达舌侧以后，走向可能会发生改变。根纵裂与牙齿的隐裂或牙的劈裂不同（图1），牙冠的裂是起源于牙冠的，甚至可以进一步引起牙根纵裂，但是它与根纵裂的发生不同，二者无论是诊断还是治疗策略都不尽相同。
图1a：上颌切牙常见的发生于牙釉质的隐裂纹；b：发生在磨牙的某个牙尖的牙隐裂，深入牙本质且达釉牙骨质界下1~2mm；c：磨牙近远中向的牙隐裂依发生时间长短及力不同裂隙程度差异较大，可以仅累及牙釉质，也可以深入牙本质、牙髓甚至越过釉牙骨质界累及根部，晚期可以引起牙根的纵行或者不规则裂隙（d），乃至牙劈裂；e：根纵裂（原发于牙根根尖的纵行裂隙），不累及牙冠部
另外，通过回顾分析年~年经临床确诊为VRF的98例患者颗患牙的病历资料，统计VRF患者的年龄、性别、牙位和牙根分布、临床症状和体征、X线表现等观察指标，我们发现根纵裂有显著的年龄分布特征，36~65岁为根纵裂最常见的年龄段（图2）。而根纵裂最常见的牙位是下颌第一磨牙，其次是上颌第一磨牙（图3）。而在上颌第一磨牙中，未行根管治疗的原发性根纵裂更多发。而最易发生根纵裂的牙根位置为下颌磨牙的近中根，其次为上颌磨牙腭根。
图2根纵裂的年龄分布
图3根纵裂患牙牙位分布
根纵裂的表现临床表现早期根纵裂表现为咀嚼不适或咬合疼痛，往往是在牙的特定部位出现咀嚼不适，疼痛为敏感钝痛而非尖锐的痛；晚期临床表现与根尖周病症状体征类似易混淆，表现为局部肿痛，在接近龈缘的位置形成窦道，且与骨病损相连。
影像学表现早期根纵裂很难通过X线片发现，原因为：①裂纹不能被X线分辨（μm)，②根管治疗后根纵裂的牙齿有根管充填物阻挡，③骨破坏范围局限，被高密度牙根组织遮挡难以发现（图4）。晚期根纵裂X线片表现为：发现裂开，骨破坏发生，X线可见骨缺损。
图4骨破坏范围局限，被高密度牙根组织遮挡难以发现
早期诊断如果我们能在早期发现根纵裂，比如当患牙牙龈出现肿胀或咀嚼疼痛时，我们如果能够早期的发现并拔牙，就可以避免大量骨的丧失，后续的种植、修复治疗会取得更好的疗效。诊断根纵裂有两点非常有意义的临床表现，分别是窄而深的牙周袋，和接近龈缘的窦道。窦道一般出现在13%~35%的临床根纵裂病例中，所以如果看到接近龈缘的窦道，应该引起高度的重视和警惕。在所研究的例病例中，窄而深的牙周袋在根管治疗前牙根纵裂中占比53.3%，在根管治疗后牙根纵裂中占比高达60%。所以，窄而深的牙周袋是提示牙根纵裂存在的一个重要临床特征。
牙根纵裂早期诊断困难的重要原因包括：①VRF的症状和体征不典型；②难以发现裂，即使CBCT；③早期与VRF诊断相关的窄而深的牙周袋很难以刚性的探针发现，易误诊或拖延诊断；④早期骨缺损不易被察觉。
窄而深的牙周袋早期根纵裂的探查与普通牙周探查不同，牙周炎的牙周袋通常是广泛的，而早期根纵裂的牙周袋往往只累及某一个根的某一个牙槽骨面，所以探查要非常小心，67%的VRF伴随着典型的探诊特征，较粗的钢性探针不易深入到窄而深的牙周袋内，有弹性的探针是牙髓病检查的必备器械，每次探查都要用到。VRF的牙周袋虽然窄而深但冠方有入口，应首先仔细探查冠方入口，且探入需轻施力，探针施力可见周围牙龈受压变白（图5）。
图5有弹性的探针轻施力，可见周围牙龈受压变白
骨缺损VRF通常伴有骨破坏和骨缺损，临床上，绝大多数骨缺损出现在牙根纵裂后半年到3年，一旦裂形成，骨缺损进展的速度就会非常快。骨缺损的典型特征在很多文献当中都有记录，有的是多处的骨缺损联合在一起形成的“J型”骨缺损（图6），从牙槽嵴顶一直深入到根方，形成一个非常宽的间隙。下磨牙的骨吸收有时不表现为非常典型的日晕状，有时还表现为角形吸收（常发生于双尖牙，图7）。
图6“J型”骨缺损
图7角形吸收
早期通常局限在皮质骨的破坏，表现可能呈多样，我们一般不会察觉，经常误以为是牙周间隙增宽，怀疑是牙周的问题。而随着病情进展，牙周袋逐渐变得广泛，容易探查发现，骨破坏不断进展，甚至出现折裂片分离，X线表现清晰（图8）。
图8折裂片分离
骨缺损在牙周纵裂中的发生率高达72%，晚期发现率更高，形成沿牙根长轴的横向低密度影，而骨破坏的特点与裂发生的部位及发生的时间长短关系密切，临床医生应注意区分VRFs的骨破坏、牙周炎症性骨破坏及根尖周疾病的骨破坏。晚期的X线骨改变对VRF诊断具有强的提示，成J型或日晕状骨影像，通常根尖与牙周联合的低密度影像与VRF相关。
根裂线影像学诊断是辅助VRF诊断的一个方法，但是根裂线仅出现在35.7%的VRF病例中，为了发现根折线，常常需要拍摄2~3张不同角度的X线片，有时还有根充物的遮挡，会形成伪影干扰诊断。有体外研究发现，根纵裂的裂隙宽度在20μm~μm之间，而CBCT很多的最小分辨率在μm左右，所以，大部分时间，我们不能通过影像学的根裂线进行诊断。未来随着CBCT像素的增加，其或将成为VRFs诊断的工具（图9），但目前不建议用CBCT影像作为根纵裂的一个诊断标准。
图9CBCT提示牙根纵裂（根管锥度异常改变，轴面可见颊舌向裂隙以及围绕着裂隙的早期骨松质低密度影像）
手术探查当临床及影像证据不明时，手术探查可以帮助确诊（图10），颊侧骨皮质缺损或骨开窗（少数病例），或经过染色看到裂纹，都可确认为牙根纵裂。通常VRF相关感染存在越久，骨缺损就越严重。
图10手术探查
小结综上所述，建议通过以下方法综合确诊VRF：
①患牙/牙根为VRF好发牙位/牙根;咬合特征性改变或面磨耗；
②长期咬合不适或疼痛、咬硬物不适、牙龈反复肿痛等病史;
③临床体格检查有：叩诊、咬诊不适或疼痛，牙周探针可探及窄而深牙周袋;
④拍摄至少2个不同角度的根尖片，观察是否有折裂线或典型的牙槽骨吸收透射影区;或者拍摄CBCT从三个维度，尤其是在轴面观发现裂或者骨的特征性缺损；
⑤进行牙周翻瓣手术探查、染色明确是否存在折裂及骨吸收范围、类型。
总结
根纵裂的早期诊断和治疗都是临床上的难题，所以，预防根纵裂是关键，对将要进行根管治疗或根管再治疗的患牙做综合的临床、影像、牙周等的评估是必要的。当VRF诊断确立后，应尽早拔牙或截除患根，以保存骨量进一步行种植、修复治疗。很多试图修复裂隙的措施都难以期待远期疗效，且增加骨缺损风险。对折裂牙建立诊断、判断预后、制定治疗计划很重要，而关键就在于早期发现并及时处理。
（本文由王蕤整理，刘学军主任医师审阅）
讲者介绍刘学军教授
刘学军，主任医师，副教授，研究生导师，医院特诊科主任。国际牙医师学院院士，中华口腔医学会牙体牙髓病学专委会常委，中华预防医学会口腔预防专委会常委，河南省口腔医学会牙体牙髓病学专委会主任委员，香港大学牙医学院及美国罗切斯特大学口腔健康研究院访问学者。
从事龋病与牙髓疾病病因学、治疗学与预防的研究及临床教学工作30年。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03~04版
★转载请获本公众平台许可
☆近日白癜风诚信单位治疗白癜风的口服药
转载请注明地址:http://www.bqfpb.com/zcmbyy/14762890.html
