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由中华口腔医学会牙周病学专业委员会主办，中国医学论坛报·今日口腔承办，瑞士EMS公司支持的“以菌斑控制为导向的牙周治疗病例展评”活动圆满落幕，本期继续刊登的是二等奖病例，有关于药物性牙龈增生一例，在不更换药物的前提下，以菌斑为导向的治疗对药物性牙龈增生的预后有重要指导意义，让我们一起来看看这位医生是怎么做的~
慢性牙周炎伴药物性牙龈增生随访八年病例一例作者：罗惠文，刘健如
单位：Ayaluto牙周人网站，医院牙周科
1.基本信息一般信息：魏某某，男性，年2月出生，媒体从业人员。
主诉：前牙牙龈渐进性肥大增生1年。
现病史：1年前，患者发现牙龈逐渐增生肥大，近几个月加重明显。患者至年起因高血压服用“硝苯地平缓释片”，未停药。6月前出现刷牙出血，伴咬物出血，患者此前从未接受牙周治疗。
既往史：无特殊。
全身状况：高血压病史3年余。年起常规服用硝苯地平缓释片，血压控制在~/90~mmHg。此外还服用“厄贝沙坦片（安博维）”和“富马酸比索洛尔片（Concor）”。否认糖尿病、心脏病及其他慢性疾病。
患者服用药品说明书
家族史：弟弟血压偏高，但仍在正常范围内；父母均逝世，身体情况不详；亲戚中没有人出现牙龈肥大的症状。
口腔卫生及生活习惯：刷牙2次/日，1~2分/次；不用牙线、牙缝刷；否认口呼吸习惯；否认紧咬牙及夜磨牙习惯。
2.口腔检查口内检查：
口腔卫生差，菌斑指数3,牙石（+++），全口牙龈色暗红，质韧，牙龈边缘及龈乳头明显增生肥大，呈结节状突起，前牙区尤甚，增生的牙龈组织覆盖?~?的牙面，PD5~8mm，BI3~4，AL1~4mm，前牙松动I°~II°，后牙根分歧病变1°~2°；36、46（牙合）面龋，33~43轻度拥挤，18、28、38、48未及，13~23,33~43深覆（牙合）。
初诊口内照
3.诊断与鉴别诊断诊断：慢性牙周炎伴药物性牙龈增生(年分类)
诊断依据：服药史+临床检查
牙周病学新分类的诊断(年6月发布):Gingivitis-dentalbiofilm-induced(Drug-influencedgingivalenlargement)+StageⅡGradeBPeriodontitis
鉴别诊断：
1遗传性牙龈纤维瘤病：患者没有家族史。
2炎症性增生(慢性)：患者有口服硝苯地平类的药物史。
3与全身系统性疾病有关的增生,如激素变化(怀孕、青春期),营养性疾病(VitC)：患者为45岁男性，已远超过青春期，且营养不良在大城市已很罕见。
4与全身疾病有关的增生—白血病：患者除了高血压,否认其他全身疾病。
5瘤性增生(如牙龈肿瘤):良性或恶性，若为良性,大部分肿瘤多为单颗牙,有局限性；若为恶性，发展迅速并且有恶性肿瘤的特点，与本案不符。
4.危险因素及预后判断危险因素
菌斑堆积；
牙石；
探诊出血；
服用钙离子阻断剂类降压药物；
男性，工作压力大；
下前牙拥挤。
预后判断——Fair
全身因素:
?年龄：45岁
?疾病严重程度：严重
?菌斑控制：差
?精神压力：大
?全身健康：高血压
?患者依从性：良好
局部因素：牙石和菌斑堆积
5.初步治疗计划一.牙周基础治疗
(1)口腔卫生宣教（OHI）；
(2)全口拍摄根尖片，进一步明确病情；
(3)全口洁治，PD3mm位点龈下刮治+根面平整；
(4)36、46牙体牙髓科转诊治疗；
(5)更换高血压类药物(必要时)。
二．6周后再评估
三．牙周手术治疗(必要时)
四．牙周维护治疗（SPT）
6.治疗过程治疗过程如下：227~413：牙周基础治疗
421:2周后复查--OHI
528:牙周再评估，龈上洁治+龈下刮治+加强OHI
604~702:再次SRP+加强OHI
902~910:牙周再评估
~:SPT
15年底因移民加拿大，不定期复诊
~:返国,复诊维护治疗，SRP。
年3月25日洁治后口内照
年3月25日洁治后牙周检查表及全口根尖片
牙周基础治疗结束2周后复查
基础治疗结束6周后复查
牙周基础治疗7周后再评估
牙周基础治疗2月后复查口内照
牙周基础治疗6月后复查口内照及菌斑染色照
牙周基础治疗6月后牙周检查表
牙周基础治疗后8个月复查，个别位点牙龈形态不理想
阶段性评价和下一步计划：
是否进入手术治疗?还是继续维护治疗和等待牙龈的变化?
最终决定继续通过OHI和SPT
基础治疗后9个月和1年复查
牙周基础治疗后一年复查口内照
进一步思考：
有了初始的稳定，那远期效果呢?不更换高血压药物，单纯的菌斑控制(OHI+SPT)，过一段时间会复发吗?
患者约每1年左右会不定期的复诊进行SPT，近期复诊时间为年7月11日，无刷牙出血，无牙龈肿胀肥大等症状；刷牙2次/日，3分钟/次，常规使用牙线及牙缝刷；继续服用硝苯地平类降压药物，血压控制良好；全口卫生较好，菌斑少量；牙石（+）;全口牙龈轻度红肿，无增生，BI2~3;后牙PD4~5mm，未及松动；36，46（牙合）面充填体。
年7月25日复诊洁治后口内照及牙周检查表
全口根尖片对比，上图为年02月27日，下图为年07月25日
对比全口根尖片可见：
(1)与8年前初诊相比，牙槽骨无明显吸收，整体保持稳定；
(2)局部位点骨高度较前相比增高。根周膜不再增宽；
(3)13与14之间原本的邻接间隙自行关闭(原牙龈增生导致的牙齿移位)。
7.讨论药物性牙龈增生
机理目前尚不十分清楚，年首次报告苯妥英钠引起的牙龈肥大(Kimball)，年,钙通道拮抗剂首次报告与牙龈增生有关(Ramonetal.),并且发生于约20%的服药患者(Barclayetal.)。
与牙龈增生有关的常见药物有三类:
钙通道拮抗剂——硝苯地平(抗高血压药)；
抗惊厥药——苯妥英钠(治疗癫痫)；
免疫抑制剂——环孢菌素。
药物性牙龈增生传统治疗方案：
1.停止使用或更换引起牙龈增生的药物，但是患者情况可能不允许停药；
2.去除局部刺激因素；
3.局部药物治疗；
4.手术治疗；
5.指导患者严格控制菌斑。
难点：
本例药物性牙龈增生的患者,在通过牙周基础治疗以后,牙龈形态获得改善,但是一开始并没有立即恢复正常的外形。不理想的牙龈外形也会导致菌斑更容易滞留及影响患者的心理健康。因此是否要早期的手术介入,一度成为讨论的要点。
硝苯地平类引起的药物性牙龈增生，在一些书上建议更换药物，但是也有文献表明更换药物可能导致血压失控,引发更严重的全身问题。因此本案的治疗过程中，决定不更换药物。间接挑战药物性牙龈增生的治疗方案。
患者牙龈增生严重，牙龈呈现结节状的增生，容易在增生处滞留菌斑，不利于菌斑的控制。在初诊时，调动患者的依从性，并尽快让患者掌握良好的口腔卫生方法。
心得体会：
(1)基础治疗,不断强化的口腔卫生宣教，且在疾病治疗的初期密切的进行回访和维护治疗,这些都是为了达到良好的菌斑控制。通过耐心的等待和细心的维护下,终于迎来牙龈缓慢的自行恢复。
(2)药物性牙龈增生主要还是菌斑介导下引起的，在牙周病学疾病新分类(年)中，该诊断名为:Gingivitis-dentalbiofilm-induced(Drug-influencedgingivalenlargement)，再次反映本类疾病在治疗过程中,菌斑控制的重要性。
(3)手术介入的方式虽然可以立竿见影，但是如果在菌斑控制良好的基础下，耐心的等待牙龈的自我改建，其实就不见得需要手术治疗。只是等待时间要多久，是否有一个节点来判断手术时机，需要进一步探讨。
(4)在不更换高血压药物的情况下，药物性牙龈增生是完全有可能恢复的。间接表明药物的使用和机体易感性是其次的病因，主要还是菌斑作为始动因素扮演重要角色。
(5)良好的菌斑控制有利于远期效果的稳定性。
(6)定期的维护很重要，患者年后出国居住，复诊频率密度下降，牙龈个别位点有局部炎症。
(7)初诊时因为牙龈的增生导致的牙齿移位(13与14之间邻接有间隙)与（牙合）创伤(32根尖片显示根周膜增宽),通过基础治疗以及后期的菌斑控制不再让炎症复发，牙齿自行移动回到理想的位置。
初诊、牙周基础治疗后1年、牙周基础治疗后8年口内右侧上下颌对比照
初诊、牙周基础治疗后1年、牙周基础治疗后8年口内前牙上下颌对比照
初诊、牙周基础治疗后1年、牙周基础治疗后8年口内左侧上下颌对比照
8.治疗意义临床层面不更换高血压药物的情况下,疾病的预后有可能良好，无手术介入,但是保证SPT及口腔卫生的情况下,牙龈有机会恢复，需要多一點耐心,等待人体的自我修复,多点沟通和爱心，让患者有信心。本治疗无秘诀,就是一步一脚印,踏实的完成治疗是每个医生都可以做到的临床结果。可重复性高，治疗方案和理念可推广到基层,让更多药物性牙龈增生患者受益，以菌斑为导向的治疗对药物性牙龈增生的预后有重要指导意义。
患者层面
微创(非手术治疗),患者舒适度和接受度高。重新找回自信心。避免社交障碍和自卑情绪影响心理健康。没更换高血压药物。避免引起其他全身问题。建立新习惯:良好口腔卫生习惯以及愿意定期复诊维护。
医生层面
重新思考,看到的是”疾病”还是”人”?医病医身医心。在以菌斑为导向的治疗,如何做到以患者为中心。分析患者的行为心理学(依从性,看牙恐惧),如何调度患者积极性来配合整个临床的治疗及后续的定期回访。完成基础治疗很容易，但是要长期、坚持不懈的回访和维护，需要很努力。
9.总结对药物性牙龈增生的个体进行基础治疗+反复的口腔卫生宣教(OHI)+牙周维护治疗(SPT),通过良好的菌斑控制,在不更换高血压药物，不行手术治疗的情况下,药物性牙龈增生仍有可能恢复正常形态，并且稳定不再复发。
专家点评：
丁一教授：这位选手的病例很有代表性，现在临床上药物性牙龈增生的病人较多，除了高血压患者，还有一些免疫系统疾病患者，都需要终身服用药物。这个病例整个观察周期比较长，虽然中间有段时间病人由于个人原因没有及时复诊，但总体治疗效果很不错。该病例给予我们很多启示，通常提到药物性牙龈增生，首先会想到更换药物，但是更换药物对于患者来说比较麻烦，也可能引发其他的全身问题，因此对此类患者不提倡首先换药，这个病例通过基础治疗，效果非常明显，并且医生对于是否需要进行牙周手术的把控做的很不错，给予患者充分的时间进行观察，这一点在临床上非常值得借鉴。但是在病例中对于牙周袋深度和附着丧失程度还需要进一步明确。
孟焕新教授：这个病例中医生对患者定期复诊、牙周维护治疗持续了很长时间，这一点做的很好。
作者简介：
罗惠文医生
曾就读中山大学光华口腔医学院，北京大学口腔医学院牙周病学硕士，上海交通医院口腔种植学博士。Ayaluto牙周人网站创始人，欧洲骨结合协会会员，慈济国际人医会TIMA成员，曾在上海高端齿科门诊工作数年，现任职于隐适美公司临床部从事正畸工作。
刘健如医生
牙周病学博士，北京大学口腔医学院牙周科医师，本科毕业于中山大学光华口腔医学院，博士毕业于北京大学口腔医学院，主持有国家青年自然科学基金一项。
获奖感言：
罗惠文医生：年8月我有幸参加由中华口腔医学会牙周病学专业委员会主办的“以菌斑控制为导向的牙周治疗病例展评”，本次活动得到了瑞士EMS公司的全程大力支持，在这里我想跟大家分享我作为牙周人的一些感受和成长故事。
年7月我作为医院牙周科的新研究生，来到学校提前集训。上课的第一天，是中国牙周界的鼻祖——曹采方老师亲自拉开序幕，为我们这些懵懵懂懂的小年轻医生讲牙周病学绪论。我记得曹老师从菌斑在牙周病学中扮演的角色，讲到实验性牙龈炎，讲到L?e教授在斯里兰卡对茶农的长期追踪观察，还讲了牙周炎到底怎样被证实是从牙龈炎发展变成牙周炎。那时候像听故事一样，觉得很有趣。毕竟我们读书的时候，书上已写明牙龈炎没及时控制，会变成牙周炎。对我们来说理所当然的疾病进程，确是前人经过严谨推论才得出。既然“菌斑”是牙周病的始动因子。那作为牙周医生，我的敌军已经很明确，控制好菌斑，牙周治疗等于成功一大半。其实不只是牙周医生，全世界患病率最高的兩大口腔疾病——龋坏和牙周炎，不都是和菌斑有关系吗?全球口腔医生每天疲于奔命在治疗的两大疾病以及因为没早期治疗而衍生的牙列缺损、牙列缺失、牙髓病根尖周病等一系列问题，在花费大量人力物力解决口腔问题的时候，根源问题“菌斑控制”或许依然每天在作怪。
“GBT以菌斑控制为导向的牙周治疗方案”其实不是一个新概念。从初诊时的OHI(口腔卫生宣教)，到牙周基础治疗，以及后期的牙周维护治疗。菌斑的控制理念都贯穿其中。此活动也让我有幸了解瑞士EMS，专注于牙周领域近40年的欧洲牙科企业，拥有GBT以菌斑控制为导向的牙周治疗方案，无痛牙周治疗、喷砂菌斑控制等，都是牙周病患者的福音。明朝的哲学家王守仁说：“知是行之始，行是知之成。”，也就是“知行合一”。在日常接诊时，我以前常说的台词大概是：“口腔卫生很重要哦!”，“口腔卫生要做好哦!”，然后患者每次复诊还是很糟糕的口腔卫生。“菌斑”用炎症的方式对我露出它胜利的微笑。后来我突然明白，其实患者知道口腔卫生很重要，但是他们要如何掌握口腔卫生？以及掌握的方式正确吗?能否形成新的生活习惯呢？这些是我当年的反思，现我自己浓缩总结起来，就是“知行合一”。
在我行医的路上，我曾经接诊一位老年女性每次都刷不干净，我对陪她来的儿子抱怨说你妈妈这样菌斑控制不佳，效果要打折扣，他儿子这才跟我说他妈妈的右手不太灵敏，眼睛也不好，看不清楚，当下给了我一种反思教育，是啊！每个患者都是一个独立的个体，我在白癜风专业医院资讯网白癜风诊疗新技术高峰论坛
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